编号：

制品名称：
制品商品名：
被抽样单位：
被抽样单位详细地址： 邮政编码：
电话：		传真：
抽样批号
批   量
规   格
抽 样 量
有效期至
批签发资料页数
样品包装：         剂型：          贮存温度：
抽样人签字：                                      200  年    月    日
被抽样单位负责人签字：                             200  年    月    日
被抽样单位要求和建议：
备注：

注：本抽样记录表一式三份：中国药品生物制品检定所、负责抽样单位、被抽样单位。