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国产保健食品技术转让
产品注册申请表
产品名称
国家食品药品监督管理局制
填 表 说 明
1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报
的产品，将不予受理。
4、表中产品名称、转让方名称和批准文号均指已获批准的保
健食品批准证书中载明的相应内容。
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产品名称 |
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转让方 |
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转让方地址 |
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受让方 |
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受让方地址 |
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联系人 |
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联系电话 |
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传 真 |
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邮 编 |
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批准文号 |
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有效期至 |
年 月 日 |
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保健功能 |
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所附资料及证明清单 |
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申请人保证书
本产品转让方、受让方保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，转让方自愿放弃本产品批件，并停止生产和销售该产品。如有不实之处，转让方、受让方愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
转让方（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日
受让方（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日 |
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申请变更项目
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申请变更理由（如需要可另附页）： |
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