麻精药品定点生产申请表
2006年02月22日 发布

企业名称

 

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企业法定代表人

 

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联 系 人

 

电    话

 

药品生产

许可证编号

 

GMP证书编号

 

申

报

定

点

生

产

药

品

药品名称

 

管制类别

 

 

境

外

委

托

加

工

生

产

 

境外委托企业名称

 

地  址

 

委托生产药品名称

 

管制类别

 

药品质量标准

 

每年拟生产数量

 

进口国允许进口的

准许证号码

 

备注：本表加盖单位公章有效。

 

受理部门检查情况：

 

 

 

 

 

 

 

检查人签字：

年   月   日

受理部门审查意见：

 

 

 

 

 

 

 

药品监督管理部门盖章

年   月   日