药 品 情 况	药品名称
	英文名称
	汉语拼音
	化 学 名
	其他名称
	剂    型	原料药		制  剂
申请机构	名    称			盖章
	组织机构代码或《药品生产许可证》编号
	法定代表人
	注册地址				邮政编码
	生产地址 (生产企业填写)				邮政编码
	联 系 人				联系电话
	电子信箱
	是否持有相应的《药品生产质量管理规范》认证证书（生产企业填写）： ○持有  ○未持有，原因：○新开办企业 ○新建车间 ○新增剂型