附件1：

放射性药品生产、经营许可证

申    请    表

        申请单位（盖章）＿＿＿＿＿＿负责人（盖章）＿＿＿＿
        填表日期 ＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日

企业 名称

企业 性质

隶属 关系

厂 址

开办 时间

电话

传真

邮编

电子信箱

厂 级 领 导

姓  名

年  龄

职  务

技术职称（及文化程度）

质 检 科 （组）

负责人姓名

技术职称

总 人 数

其 中

大专以上 学历

中专（高中）

技校（初中）

人 员 情 况

职工 总数

其 中

男            女

文化 程度

大专以上学历

技校（初中）

中专（高中）

小    学

技术 职称

（副）主任药师

主管 药师

药师

药士

高级 工程师

工程师

助理 工程师

技术员

全厂占地面积

M2

建筑 面积

M2

车间 面积

M2

检验 室

M2

仓库

动物房

其它

固定资产 （万元）

主要设备 （万元）

流动资金 （万元）

2005年总销售额 （万元）

2005年总销售额 （万元）

2006年 预  计

总销售额

件  数

利  润

生 产 品 种 名 称 及 批 准 文 号

主 要 生 产 设 备

主 要 检 验 仪 器 设 备

企 业 自 查 主要情况和 意       见

省（市）药品 监督管理局 初 审 意 见

国 防 科 学 技 术 工 业 委   员   会 审 查 意 见

国家食品药品 监督管理局 审 核 批 准

省（市）药品 监督管理局 发       证

发证时间

发   证 号   码

领证人

说    明

申请表需附企业对照标准的自查、自改总结。生产品种名称及批准文号栏空格不够时可另附纸。 申请表和总结一式四份。