附件
申 请 单 位（盖章）：
申 请 网 站 名 称：
申请交易服务范围 ：
受 理 机 关：
审 查 机 关：
国家食品药品监督管理局制
申请互联网药品交易服务
单位名称
网站名称
已取得的互联网药品信息服务资格证书编号
拟申请互联网药品交易服务的范围
单位地址（详细填写）
企业法定代表人
邮编
电话
（区号）
（ ）
传真
网站主服务器所在地地址/
域名/IP地址
（详细填写）
网站其它服务器所在地
地址/域名/IP地址
姓名
联系电话
网站负责人
网站联系人
熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况
毕业学校/专业
对药品管理法律、法规
和药品知识的熟悉程度
技术职称
熟悉 □ 一般 □
申请互联网药品交易服务企业的上级单位或投资者名称
申请互联网药品交易服务企业的上级单位或投资单位的地址（详细填写）
网站的栏目设置和主要内容
食品药品监督管理部门意见
（受理意见）
（加盖公章）
年 月 日
（审核意见）
填表人： 填报日期： 年 月 日
