附件2：

　　　　　　　　　　　　 药品注册特殊审批沟通交流申请表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注册受理号＿＿＿＿＿＿

通用名					化学名
注册 分类					适应症或 功能主治
注册 申请 符合 条件 类型		□（一）未在国内上市销售的从植物、动物、矿物等物质中提取的有效成份及其制剂，新发现的药材及其制剂； □（二）未在国内外获准上市的化学原料药及其制剂、生物制品； □（三）治疗艾滋病、恶性肿瘤、罕见病等疾病且具有明显临床治疗优势的新药； □（四）治疗尚无有效治疗手段的疾病的新药；主治病证未在国家批准的中成药【功能主治】中收载的新药。
是否 实行 特殊 审批		□已获准实行特殊审批 □未获准实行特殊审批			特殊审批编号
沟通交流方式			□圆桌会议  □视频会议  □电话会议   □其他
已完成的研究工作		申报临床试验前：    □药学研究    □药效研究   □毒理研究 进入临床试验后：    □Ⅰ期临床    □Ⅱ期临床   □Ⅲ期临床
拟沟 通交 流的 内容		□特殊审批的申请       □重要技术问题 □对药物在临床试验阶段所获得的阶段性研究结果的总结与评价 □临床试验方案         □重大安全性问题 □临床方案修订         □适应症调整 □规格调整             □其他
拟讨论的问题及相关资料
（可附页）
申 请 参 加 交 流 人 员	姓名			工作单位		职称			专业	研究中负责的工作
备 注
申请单位（盖章）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿   法人代表（盖章）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿         申请日期＿＿＿＿＿＿＿＿
申请联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿ 传真：＿＿＿＿＿＿＿   联系地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ e-mail：＿＿＿＿＿＿＿＿ 手机：＿＿＿＿＿＿＿