申请事项

1  申请分类：                 生产申请

2  注册分类：                 药包材产品目录第  一  项

申报品种情况

3  产品名称：                 ***

4  英文名：                     无

5  规格：                         ***

6  配件名称：                 ***

7  配方：                         ***

8  质量标准：                 产品质量标准：国家标准,*** 配件质量标准：国家标准,***

9  本品用于包装：         注射剂 其他需要说明的问题：***

相关情况

10  本次申请为：           首次申请

申请人

11  生产企业：

名称:*** 

注册地址:*** 

生产地址:***

通讯地址:***               邮编:*** 
法定代表人:***                                   
职位:*** 
注册负责人:***                        职位:***

电话(含区号及分机号)：***                               手机号码：*** 电子信箱:***                            传真:***

声明

15  我们保证：

①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品注册管 理办法》等法律、法规和规章的规定；

②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均 为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；

③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。

16  其他特别申明事项

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