产品名称

产品类别

生产企业

名称

地址

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生产企业

卫生许可证编号

有效期

截至     年  月  日

委托代理单位

名称

地  址

联系电话

联系人

传  真

邮  编

保证书

本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

                生产企业（签章）              法定代表人（签字）

年   月   日

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）

□ 1、国产特殊用途化妆品卫生行政许可申请表

□ 2、省级卫生监督部门出具的生产卫生条件审核意见

□ 3、申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及使用依据

□ 4、企业标准

□    5、经认定的化妆品检验机构出具的检验报告及相关材料

□ 6、代理申报的，应提供委托代理证明

□ 7、可能有助于产品评审的其它资料

□ 8、另附未启封的样品1件

如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。

产品实际生产企业名称：

产品实际生产企业地址：

产品实际生产企业卫生许可证编号：

生产企业与产品实际生产企业之间的关系  □委托生产 □同属一个集团

其它需要说明的问题：