医疗器械不良事件信息通报(2009年第3期) 警惕经外周插管中心静脉导管在使用过程中断裂、脱落滑入体内
2009年01月15日 发布

警惕经外周插管中心静脉导管在使用过程中断裂、脱落滑入体内

  经外周插管的中心静脉导管(英文名称Peripherally Inserted Central Catheter,简称PICC),主要由外周静脉导管、穿刺针和导引套管组成,临床主要用于支持性静脉输液治疗及血液取样。目前,PICC已广泛应用于临床,但PICC在临床应用中也存在一定的风险。

  自2006年至2008年7月,国家药品不良反应监测中心共收到18份可疑医疗器械不良事件报告,涉及17个病例。其中,不良事件表现为断裂、脱落滑入体内共6例,占35.29%。典型病例如下:

  患者,男,64岁,辅助化疗,于2007年7月30日置入PICC,平时十分注意PICC管的保养和护理, 8月22日上午护士输液时发现PICC管脱落移位。经X光片证实,PICC管盘绕在患者右心室、右心房和肺动脉。8月22日下午在数字减影血管造影(Digital subtraction angiography,简称DSA)室行DSA引导下PICC管取出术取出。

  鉴于该产品长期留置体内,且使用范围较广,在使用过程中可引起较严重的不良事件,尤其是断裂、脱落滑入体内。提醒医护人员应根据患者的具体需求选择适宜的PICC,且须由经过培训的医护人员严格按照产品说明书规范操作进行置入,同时,对受者进行相关的安全使用与维护教育,并加强置入后护理。其次,提醒留置PICC的患者加强自我保护意识,发现问题及时向医护人员报告。此外,产品生产企业应主动开展上市后不良事件监测工作,收集可能与用械有关的不良事件,并按规定及时向省、自治区、直辖市药品不良反应监测部门报告,并采取积极的改进措施,减少产品断裂、脱落滑入体内的可能。