附录3

 

企业名称

 

企业曾用名

 

通讯地址

 

电话号码

 

传真号码

 

邮政编码

 

法人代表

 

联系人

 

产品名称

 

产品商标

 

型号规格

 

抽样依据

 

检验依据

 

抽样目的

 

抽样方式

 

样品批号

 

抽样地点

 

抽样总数

 

样品基数

 

抽样日期

 

生产日期

 

抽样情况记录:

 

 

 

 

 

 

 

抽样人签字

 

被检企业领导
签字
/盖章