附录5

               一次性使用麻醉穿刺包检查员现场检查情况反馈表

 

企业名称

 

通讯地址

 

邮政编码

 

企业负责人

 

企业纪检负责人

 

电话

 

检查组组长

 

检查组成员

 

检查员检查工作及遵纪情况:

《检查员工作纪律》执行情况:

备注:

 企业纪检负责人(签字)          受检企业(盖章)              

    注:本表在检查工作结束后由受检企业填写,盖章,报送国家药品监督管理局医疗器械司。