附录3
外科植入物企业产品抽样单
企业名称
企业曾用名
通讯地址
电话号码
传真号码
邮政编码
法人代表
联系人
产品名称
产品商标
型号规格
抽样依据
检验依据
抽样目的
抽样方式
样品批号
抽样地点
抽样总数
样品基数
抽样日期
生产日期
抽样情况记录:
抽样人签字
被检企业领导 签字/盖章