外科植入物企业产品检查员现场检查情况反馈表
企业名称
通讯地址
邮政编码
企业负责人
企业纪检负责人
电话
检查组组长
检查组成员
检查员检查工作及遵纪情况：
《检查员工作纪律》执行情况：
备注：
企业纪检负责人（签字） 受检企业（盖章） 年 月 日
注：本表在检查工作结束后由受检企业填写、盖章，报送国家 药品监督管理局医疗器械司。
