中华人民共和国药品监督行政执法文书
（
当事人：
品 名
生产厂家
规格
批
数量
单
包 装
备 注
上述物品品种、数量经核对无误：
当事人签字（或盖章）： 执法人员签字： 、
年 月 日 年 月 日
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、 查封扣押、解除查封扣押、没收物品时使用，在（）中注明具体使用项目。