附表12

中华人民共和国药品监督行政执法文书

 

        )物

                              页共  

   当事人:               址:                     

品 名

生产厂家

规格

数量

包 装

备 注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    上述物品品种、数量经核对无误:

    当事人签字(或盖章):         执法人员签字:          

                年  月  日                年  月  日


  注:本文书一式二联,第一联存档,第二联交当事人。此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、
  查封扣押、
解除查封扣押、没收物品时使用,在()中注明具体使用项目。