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案 由：                                                              

当事人：                                                             

陈述、申辩人：　　　　　　　　　　　　        联系方式：             

陈述和申辩时间：_____ 年　　 月　　 日　　 时　    分至　　 时　　 分

陈述和申辩地点：                                                     

承办人：　　　　　　　　　　　　　　　        记录人：               

陈述和申辩内容：

陈述申辩人签字：__________　　　　　   承办人签字：            

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 记录人签字：            

　______ 年___ 月___ 日　　　　　　　　　　　______ 年___月___日