（ ） 行罚[    ]   号

被处罚单位（人）：                                                   

地 址（住址）：                            联系方式：                

法定代表人（负责人）：           性别         年龄：     职务：      

经查，你单位有下列违法事实：

有关证据：

违反法律、法规、规章的条、款、项、目：

处罚决定：

    请在接到本处罚决定书之日起15日内到__________________银行缴纳罚没

款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。逾期不履行处罚决定，我局将申请人

民法院强制执行。

    如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向         

____________________申请行政复议或3个月内向________________ 法院起诉。

                                                    （公 章）

                                                   年   月   日