附表29

中华人民共和国药品监督行政执法文书

　

听 证 笔 录

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案  由：                                                             

当事人：                                                             

法定代表人（负责人）：_______　性别：___ 年龄：　　　联系方式：______

工作单位：____________________________　地 址：                      

委托代理人：________ 性别：____ 年龄：____职务：____联系方式：_______

工作单位：_______________________________ 地 址：                    

案件承办人：__________________　科室：_____________　职务：          

案件承办人：__________________　科室：_____________　职务：          

听证主持人：________________________　　　　书记员：                 

听证时间：______ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 时 ___ 分至　　 时 ___分

听证方式：____________________________

记录：

　

　

　

　

　

注：听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录终了处注明对笔录
真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔录终了处签字。

当事人或委托代理人签字：