案  由：_____________________________________________________________

当事人：　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人（负责人）：       

听证时间：　　　   年　　  月　　  日　　  时　   分至　　 时　    分

听证主持人：______________________       听证方式：                  

案件承办人主要意见：

当事人主要理由：

听证意见：

　　　　　　　　　　　听证主持人签字：                     

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日