附表33

中华人民共和国药品监督行政执法文书

 

延(分)期缴纳罚没款审批表

                  (  )  延罚审[    ] 


当事人:                                                             

法定代表人(负责人):             职务:                 

处罚决定书号:(    ) 行罚[   ] 号


当事人请求批准延(分)期缴纳罚没款的理由、期限:

 

 

 

 

附:当事人申请书


合议意见:

 

 

 

 

             合议人签字:             

                      年   月  


审批意见:

 

 

 

 

                主管领导:          

                       年   月