附表5

中华人民共和国药品监督行政执法文书

 

                                                                第   页共  


  由:                                                             

调查地点:                  被调查人:___________性别:__ 职务:     

被调查人工作单位:__________________________被调查人联系方式:       

被调查人地址:                                                       

调查人:                 记录人:             监督检查类别:       

调查时间:                                 分至         


    我们是                             的执法人员                   

执法证件名称、编号是:                                              

    我们依法向你调查                                              

关问题,请予配合。

    调查记录:

 

 

 

 

 

 

 

 


注:被调查人在检查笔录上逐页签字,在修改处签字或者按指纹,并在笔录终了处注明对笔录真
实性的意见;调查人应在笔录终了处签字。
    被调查人签字: