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案  由：                                                             

调查地点：                  被调查人：___________性别：__ 职务：     

被调查人工作单位：__________________________被调查人联系方式：       

被调查人地址：                                                       

调查人：         、        记录人：             监督检查类别：       

调查时间：       年       月      日      时       分至     时     分

    我们是                             的执法人员                   

    调查记录：