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　被检查单位(人)：                                                   

  检查现场：                                                         

　法定代表人（负责人）：_______________________联系方式：            

　检查人：　　　　　　　　记录人：　　　　　　监督检查类别：         

  检查时间：　　　年　　　月　　　日　　　 时　　　分至　　　时    分

　执法证件名称、编号是 ：                                            

      我们依法就　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有关问题，进行

  现场检查，请予配合。