进口药品抽样记录单

 记录单编号:                  抽样日期:  年  月  日


 药品名称:                      商品名:

 注册证号:                    检验通知号:

                                                                          

 1. 存货地现场情况记录

 1.1 存货地点 :                1.2 抽样地点:

 1.3 储存条件等:

                                                                           

 2.货物包装情况记录

  2.1 外包装是否完整 ; 是否封固 (铅封 ;塑料插封 ; 

    胶纸 封 ; 其它封:           )

  2.2 外包装为:铁桶 ;纤维纸桶 ;铝听 ;硬纸板箱 ;木 箱

        牛皮纸袋 ;蛇皮袋 ;其它:

    2.3 内包装为:玻瓶 ;纸盒 ;塑料袋 ;其他:

                                                                           

   3.药品包装标签与注册证核对情况记录:

   3.1 品名、规格、包装规格、有效期、生产厂商、注册证号等与注册 证所

      载内容一致;

   3.2 批号、数量和件数与报验时一致;

   3.3 不一致内容:(详细列出)

                                                                           

 4.抽样情况记录,包括所抽桶(箱、听、袋)号、批号、数量:

 

                                                                           

 5. 抽样结论:

 

                                                                           

 抽样单位:          药检所            经手人:

 报验单位

 

 (请注意背面注意事项)          国家食品药品监督管理局制

 

注 意 事 项

1.此记录单一式四份,由口岸药品检验所填写。一份交负责通关备案的口岸 药品监督管理局,一份交报验单位,一份留档。对需进入海关监管区抽样的品种,抽样完成后,尚应将一份交负责海关。

2.表中注“□”处,应当根据现场查验的实际,是该情况则用“√”标出,不是则用“×”标出。

3.现场查验完毕,口岸药品检验所应当在“抽样结论”一栏明确标出“符合规定,已予抽样”或“不符合规定,不予抽样”的字样,以便于口岸药品监督管理局据此妥善处理通关备案事项。

4.此单填写完毕,口岸药品检验所和报验单位对其内容核实无误后, 双方经手人签字后生效。