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药品名称：
商品名：
注册证号：
检验通知号：
1. 存货地现场情况记录
1.1 存货地点 ：
1.2 抽样地点：
1.3 储存条件等：
2.货物包装情况记录
2.1 外包装是否完整 □；
是否封固 □（铅封
□；塑料插封 □；
胶纸 封 □；
其它封：
）
2.2 外包装为：铁桶 □；纤维纸桶
□；铝听 □；硬纸板箱
□；木 箱 □
牛皮纸袋
□；蛇皮袋 □；其它：
2.3 内包装为：玻瓶 □
；纸盒 □
；塑料袋 □
；其他：
3.药品包装标签与注册证核对情况记录：
3.1 □
品名、规格、包装规格、有效期、生产厂商、注册证号等与注册
证所
载内容一致；
3.2 □
批号、数量和件数与报验时一致；
3.3 □
不一致内容：（详细列出）
4.抽样情况记录,包括所抽桶(箱、听、袋)号、批号、数量：
5.
抽样结论：
抽样单位： 药检所
经手人：
报验单位
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（请注意背面“注意事项”）
国家食品药品监督管理局制
注 意 事 项
1.此记录单一式四份，由口岸药品检验所填写。一份交负责通关备案的口岸 药品监督管理局，一份交报验单位，一份留档。对需进入海关监管区抽样的品种，抽样完成后，尚应将一份交负责海关。
2.表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。
3.现场查验完毕，口岸药品检验所应当在“抽样结论”一栏明确标出“符合规定，已予抽样”或“不符合规定，不予抽样”的字样，以便于口岸药品监督管理局据此妥善处理通关备案事项。
4.此单填写完毕，口岸药品检验所和报验单位对其内容核实无误后， 双方经手人签字后生效。
