根据《药品进口管理办法》的规定，下列进口药品应当进行报关前质量检验，请协助口岸药品检验所进行查验抽样。

　药品名称（中/英）：                                                   

　商 品 名（中/英）：                                                   

　收 货 单 位：                                                         

　报 验 单 位：                                                         

　HS 商品 编码：                           提运单号：                   

┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈

　合同号/ 唛头：                              进口口岸：                

  药品生产厂：                              产地：                      

  剂型：　　　　　　　　　　　　　　　   规格：　　　　　　             

  注册证号/批件号：　　　　　　　　　　   　包装种类：                  

  药品批号：                                                            

  进口数量：                                         进口货值：         

  抽样单位：