______________药品检验所:

　　下列进口药品已到岸，根据《药品进口管理办法》的有关规定，请前往存货现场对该批药品予以查验抽样，并进行质量检验。

　药品名称（中/英）：                                                    

　商 品 名（中/英）：                                                    

　收 货 单 位：                                                          

　报 验 单 位：                                                          

　HS 商品 编码：                           提运单号：                    

　合同号/ 唛头：                                 进口口岸：              

　药品生产厂：                                       产地：              

　剂型：                                             规格：              

　注册证号/批件号：                       包装种类：                     

　药品批号：                                                             

　进口数量：                              进口货值：                     

　存货地名称/地址：                                                      

　          联系人：                      电话：                         

                                            口岸药品监督管理局
                                            药品口岸备案专用章
                                                 年  月  日